1，診斷不清：沒有達到診斷標準的，卻被診斷為抑郁癥，并用藥。這背后可能有醫(yī)生的利益考慮。簡單說就是本無必要吃藥的，出于利益考慮給開了藥。

2，治療體驗差：醫(yī)生懶得問診，讓患者填冗長的，“網(wǎng)上隨處可見”的自評量表（并且也有利益考慮），不給患者自由表達的機會。

3，藥物副作用：抗抑郁藥會帶來對健康（包括智力）的長期損害。

4，效果不佳：按醫(yī)生要求長期服藥，沒有明顯改善。

5，跟醫(yī)院和醫(yī)生水平有關：地方醫(yī)院的精神科醫(yī)生容易誤診。

大致來說，潛在患者對精神科治療的擔心有以上這些，還有一些是明顯荒謬的例如“會被當成精神病關起來”之類，就不用特別駁斥了。上面這幾條，就我的知識和經(jīng)驗來說很難解釋清楚。所以想求教于專業(yè)的精神科醫(yī)生，看看真實的情況是什么樣。

再次申明我的態(tài)度：我本人認為精神科治療是抑郁癥的首選療法，傾向于駁斥以上說法，如有靠譜的專業(yè)回答，會轉到微博盡一份傳播之力。被李老師邀請，好激動！

我曾經(jīng)是精神科醫(yī)生，現(xiàn)在做心理咨詢師，我就從醫(yī)生的角度談談這個問題。

心理科醫(yī)生：

現(xiàn)在各大醫(yī)院都設有心理科，目前醫(yī)院醫(yī)生的思維還是以生物醫(yī)學模式為主導，即用藥來治療疾玻實際上在醫(yī)院心理科也只能做到這一點，因為醫(yī)院心理科的設置無論從硬件還是軟件都達不到為來訪者（患者）提供心理治療的要求。

先說硬件方面：以前曾在一家三甲醫(yī)院心理科見習，心理科門診是一間小小的診室，與其他臨床科室一樣，只是簡單擺放了兩張辦公桌，幾把椅子，還有用于心理測量的電腦。這種“冷冰冰”的環(huán)境很難讓患者放松下來向醫(yī)生傾述。

從軟件角度說患者想與醫(yī)生傾述也根本不可能。因為醫(yī)生通常一個上午要看30到40個病人（甚至有可能更多），根本就沒有時間聽來訪者詳細介紹情況，只有新的患者才可能留出至多10分鐘的時間。另外，醫(yī)院的環(huán)境也容易讓患者產(chǎn)生這只是個門診的印象，經(jīng)常是一大群患者涌進診室（患者常常對我們請出的要求熟視無睹?。囅?，在滿滿一屋子人的眾目睽睽之下，怎么可能放松下來向醫(yī)生傾述內(nèi)心的痛苦（這當然也是醫(yī)院管理工作不到位）。

另外一個讓醫(yī)生不愿做心理治療的因素就是經(jīng)濟原因。醫(yī)院的收費是衛(wèi)生局定價不可擅自更改的，我曾看到門診上標明各項治療的價格，你猜心理咨詢的價位是多少？

一次20塊??！

我曾問過主任，這20塊定價是指多長時間？一小時，一刻鐘，還是10分鐘，我們主任也說不出來，只說反正醫(yī)生沒有開過這項治療的，你就是開了病人也不愿意，因為病人覺得醫(yī)生解釋病情應該算在掛號費里，憑什么多收我錢。比較起來，開藥省事多了，效益也好多了。一些醫(yī)院有規(guī)定，科室收入達不到定額，醫(yī)生就別想拿全工資。你讓醫(yī)生怎么辦？

精神科醫(yī)生：

我記得在大五去醫(yī)院實習之前，老師就對我們講，在臨床看病，一定要從最重的病開始想，一個一個排除。我想精神科醫(yī)生往往就是沿習這樣的診斷思路，加之在精神衛(wèi)生中心的患者，往往都是重癥精神疾病患者。我以前在醫(yī)院工作時，我們科雖是心理科，但收治的患者99%都是精神分裂癥。所以，精神科醫(yī)生把患者的病情判斷”重一些“也是自然的。

還有一個重要原因是，患者往往對自己病情認識不足，通常都認為自己的病沒有那么”重“。一位師兄告訴我，在我們醫(yī)院的睡眠門診，大多數(shù)患者都是抑郁癥，焦慮癥。在抑郁癥門診，患者大多是精神分裂癥。我自己也曾遇到這樣的情況。一次接到外出出診咨詢，患者家屬說患者只是因與男朋友分手心情不好，這段時間睡不著覺，也不愿意出門?？傻搅怂也虐l(fā)現(xiàn)患者有明顯的幻聽，思維破裂，怪異行為，是非常典型的精神分裂癥?？杉覍龠€說，醫(yī)生你給她做做咨詢，解開她心里的疙瘩就好了?；颊撸ɑ蚣覍伲┎粚I(yè)的診斷，加之媒體對醫(yī)患關系的渲染，也容易導致對醫(yī)生的信任不足，另外，精神疾病往往沒有明確的實驗室檢驗結果或影像檢查結果做為診斷依據(jù)，在很大程度上還是靠臨床癥狀表現(xiàn)來下診斷，因此可能導致患者認為醫(yī)生亂開藥。

治療精神心理類疾病都有一些副作用，而且這類藥物應用就要求足量全程用藥，這也容易使患者對藥物產(chǎn)生擔憂，通常是認為這些藥都是鎮(zhèn)定的，吃了把大腦就抑制住了，或者這些藥有依賴性，吃了就一輩子都離不開了，等等。對于患者的這些誤解，通常醫(yī)生都會給出解釋以打消患者顧慮的。

其實從醫(yī)生角度看，心理咨詢界也是魚龍混雜，現(xiàn)在咨詢師準入門檻太低，很多人只是簡單學習一些皮毛知識就出來做咨詢，在咨詢中可能不能識別出重癥患者，我在咨詢中就曾遇到有的精神分裂癥和雙相情感障礙患者在求助心理咨詢后沒有得到咨詢師的準確判斷，使患者沒能及時得到治療的情況。

雖然現(xiàn)在精神，心理疾病越來越得到人們的重視，但公眾對這類疾病的相關了解還非常有限，對公眾做好科普工作，打消不必要的疑慮和誤解是非常重要的工作。

想到哪寫到哪，寫的可能有些亂，請各位見諒。首先，抑郁癥本身有一個特點，就是消極，別說看醫(yī)生了，任何事他們都會往壞的想。所以他們對就醫(yī)本來就比其他病種的患者對就醫(yī)、醫(yī)生、藥物等等更不信任。

好，針對這幾點我來說一下我的看法。

1.診斷不清的問題。

從大的來講，精神疾病有ICD-10，CCMD-3，診斷有據(jù)可循。但的確精神科和軀體疾病是有不一樣的地方。軀體疾病實實在在的檢驗、照片結果在那，精神疾病基本靠自評和他評量表，醫(yī)生的診斷，感性成分的確比軀體疾病更大，但并不是說完全就毫不客觀。相反抑郁癥隸屬情感障礙，情感本身就是感性的東西?？陀^性還是比較大的。

那來講個體。哪都有好醫(yī)生，也哪都有混日子的埃一部分醫(yī)生不行就說這個科都不行，這……是抑郁癥患者常用的極端化信念，得改。

再來說利益的原因開藥……我不否認全國這么大，有這樣的，但是這不哪個科室都有么？明明不需要吃藥的感冒，開個千把塊錢藥的醫(yī)院海了去了。明明不需要治療或者無法治療的病（比如癌癥晚期）使勁治療。過度治療在哪個科室都有，甚至哪個國家都有，只是多少問題。這還真得撞大運。看你遇不遇得到好醫(yī)生。

2.治療體驗差。

這個我要說說。首先我們討論的是精神科，不是心理科。精神科遵循的方法是遵循標準診斷下藥，目標是判斷是否夠級別下藥及開什么藥。也就是說，不做心理治療。拿抑郁癥來說，精神科不關注你是鬧離婚了還是買菜被人坑了，醫(yī)生問診最主要關心的是時長、癥狀等，不關注心理原因。但是抑郁癥患者往往覺得自己不是病，是XX事件引起的，所以醫(yī)生不聽的時候就體驗不好了。這是對精神科不了解所造成的。精神科是對癥下藥，你夠級別就下藥，不夠就不開。聽起來很熟悉是不？對，精神科是西醫(yī)，用的是西醫(yī)的邏輯，開的是西藥，治標為主。要治本？這看問題了，有的問題無法治，有的問題一過性的，標好了就好了，還有的問題：親，吃好藥出門左轉我們心理科喲。（我不是打廣告的飄過）

3.副作用問題。

其實吧，甭說精神科藥物了，任何藥物都有副作用，也必須寫出來（任何國家都如此，患者有知情權）但不是所有人都有副作用的反應。

所謂副作用，是在測試階段，大量的人吃了后小部分人所并發(fā)的不良反應。有明確規(guī)定，發(fā)作樣本數(shù)量到了一定比例，這藥就不能上市。所以藥貴是真的貴得有原因的。尤其國外動不動一種藥投上億美金是真的，這些都攤到每個藥片上了。尤其精神科藥物基本上都是發(fā)達國家研發(fā)的，其他科室的藥我不清楚，但精神科自主研發(fā)的藥不太多。但是這樣其實對副作用的控制是非常嚴格的。

回過頭來說副作用，你有可能是那倒霉的小部分，但從統(tǒng)計上來講，你沒副作用的幾率更大。

那來說傷肝傷腎傷XX的事情。親，你喝酒還傷肝呢？精神科藥物和其他科室的藥物是差不多的，有傷得厲害的，也有傷得不厲害的。其他科室的藥你都要吃，為什么就要歧視俺們精神科的藥捏？大家半斤八兩，不準搞不平等對待。

4.長時間服藥效果不佳。

精神科藥物的確起效期較長。抗抑郁的藥2、3個星期才起效很正常，起效以后緩解也是逐漸的。很多患者根本等不到起效就停了，然后說沒效果，這……真是百口莫辯。

當然也有認真吃藥但是效果不明顯的。這很正常。同樣是感冒，還有康泰克、白加黑好多種呢。精神疾病也是一樣的。有的人吃康泰克杠杠的，有的人就得吃白加黑。雖然這個比喻不太合適，但是同樣抑郁癥，的確不是別人吃了好的藥就適合你吃。所以，效果不好要去看醫(yī)生換藥。再牛的醫(yī)生，都會說效果不明顯來找我換藥。有的人就不去了，然后說精神科藥沒用。這……真是百口莫辯。

5.跟地方醫(yī)院、醫(yī)生水平有關。

這個……我就不知道和精神科有什么關系了。不哪個科室都一樣么？

總結一下，精神科和軀體疾病科室是一樣的，精神科會遇到的使勁開藥、誤診、副作用等等，其他科室也一樣。精神科不特殊。但藥起效時間較長是的確的，而且疾病的特性會讓患者更不信任醫(yī)院也是正常的。但正常人也用患者的眼光來看精神科就是一個悲哀了。明明可以好了就高高興興的病，非不去好好治，結果搞得家里雞飛狗跳生活痛苦不堪的人還真不少。哎。顯示全部可能要扯遠一點換個角度看問題，我覺得上面的這些問題在醫(yī)療中十分常見，只是放到精神疾病這一塊很突出，很值得特別研討一下。主要問題在于：醫(yī)生和患者看待患者病情的角度完全不一樣，而這種矛盾非常難以調(diào)和

當一種疾病沒有『非常有效』的療法（即不是藥到病除），當醫(yī)生和患者之間間隔了巨大的知識鴻溝，醫(yī)患各方會采用什么樣的行動？最后的結果會是怎么樣？這在某種程度上是醫(yī)療行為中最基本問題之一，在精神疾病中更甚。中國惡劣的醫(yī)患關系又進一步改變了上面的博弈情況；這個暫時不說。

抑郁癥的那些特點影響了醫(yī)生的治療和患者就診行為呢？

較強的自我恢復性：會有數(shù)量不少的一部分人在數(shù)月內(nèi)自愈，而且不再發(fā)。當然還有一部分反復的，難治的，非常嚴重包括自殺等等。整個疾病譜就出現(xiàn)了非常極端的兩種情況。

病情波動反復，療效不佳：這是無可奈何的現(xiàn)實。對于輕中度患者，藥物可能和安慰劑一樣效果；始終有一部分人對治療毫無反應。發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥半個世紀過去了，相關的Trials數(shù)量可以排上榜首了，但是依然沒有開發(fā)出革命性的新藥，反而有數(shù)個大藥廠決定停止相關研發(fā)。再加上要求病人長期服用，依從性很難得到保障。

診斷非客觀：主要根據(jù)病史，從純行為的角度來診斷；相關量表在受訓醫(yī)生中信度還算可以，但是和其他疾病比起來可就差遠了。如果說在A處診斷抑郁B處診斷雙相C處診斷沒病，病人相信誰呢？

從醫(yī)生角度是怎么看抑郁治療的呢？統(tǒng)計下來抗抑郁藥還總比安慰劑強，（對于自殺）不怕一萬就怕萬一，還是吃藥吧。要是這個不行給你換一種，堅持兩個月有效就OK。

But....病人可能是這么想的：這醫(yī)生說的可不可靠啊，因隔壁xx吃了藥完全沒效果啊/xx沒吃藥每天堅持跑步就好了啊/xx說xx替代醫(yī)學有用啊/xx說吃了藥會變傻啊...

#@×&%￥壓根思維沒在一個方向啊，說好的醫(yī)患一條心呢？？？

醫(yī)生群體基本的立場是科學性，然而醫(yī)學科學中仍然包含了大量不確定性，精神疾病更加放大了這種不確定性，而許多患者在意的是這些不確定性帶來的負面影響。理性vs非理性的矛盾，很難調(diào)和吧？最容易提出也最難辦到的方案就是加深溝通；溝通的目的是要讓醫(yī)生理解病人的非理性選擇從而改進方法讓病人接受理性的方案，病人需要認識到哪些是真正有用，而哪些非理性選擇可能是有害的。此話題太大不表了

回到題目的問題上。

3，藥物副作用：抗抑郁藥會帶來對健康（包括智力）的長期損害。

曾經(jīng)查文獻寫了一個答案但接近完成時草稿丟失，非常遺憾。對抑郁藥物的研究相當豐富，目前沒有任何證據(jù)表明，抗抑郁藥能對患者的認知能力、智力等等造成損害，無論是近期還是遠期。恰恰相反，有牛毛般的文獻表明，抑郁癥本身會對人的認知功能造成損害，患病期就不說了因為DSM診斷標準里本身就包含了一條認知損害的表現(xiàn)，還有研究認為遠期也會造成一定程度的認知損害?？挂钟羲幱幸恍┟黠@的軀體性-植物神經(jīng)的副作用，絕大部分是消化道反應（惡心，便秘之類）。綜上，為了擔心很可能不存在的『智力損害』而不服用藥物是非常不明智的。對此的不信任及恐懼情緒反而可能是抑郁癥本身引發(fā)的

4，效果不佳：按醫(yī)生要求長期服藥，沒有明顯改善。

可以在就診時給患者『洗腦』，大幅度糾正觀念。承載心靈的器官是大腦，沒有單純的『心理問題』，精神疾病不過是一種『大腦疾不罷了。甚至可以拿Alzheimer's和抑郁癥做比方，都是病因不明的大腦疾病，都是慢性病需要堅持服藥，經(jīng)常復診。5分看醫(yī)生和藥物，還有5分看患者，成功的傳達觀念，鼓勵患者堅持也是成功治療的一部分。

問題1，診斷不清2，治療體驗差5，跟醫(yī)院和醫(yī)生水平有關。這還牽涉到諸如醫(yī)療資源分配等問題，個人立場不表也罷。

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