護(hù)理查房記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求
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2017-06-29
?護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容
??????? 鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可。
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??????? 護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容
??????? 時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類(lèi)、參加查房的人員、記錄人、主持人。
????????? 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告
??????? (1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)問(wèn)、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)后時(shí)間。
??????? (2)病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。
??????? (3)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施。
??????? (4)需要查房解決的問(wèn)題。
??????? (5)護(hù)理查體總結(jié)的陽(yáng)性癥狀及體征、健康問(wèn)題。?? ?
??????? (6)病人提出的問(wèn)題。
??????? (7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。
??????? (8)查房者分析、提出的問(wèn)題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。
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??????? 護(hù)理查房記錄的意義
????????護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施，護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量，反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。
??????? 護(hù)理查房活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行書(shū)面記錄，該種記錄屬于醫(yī)療文件中的主觀記錄，病人不可以復(fù)印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的一部分，應(yīng)在相應(yīng)的時(shí)段中保存，原則上應(yīng)與其他護(hù)理文件一樣保存兩年時(shí)間，作為護(hù)理病人觀察病情及效果，制定護(hù)理措施的依據(jù)，做為護(hù)理科研的資料。更重要的可做為護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的珍貴資料。
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???????? 護(hù)理查房記錄的作用
??????? 由于護(hù)理查房在醫(yī)療活動(dòng)中的重要意義，護(hù)理記錄則是這種高級(jí)護(hù)理活動(dòng)的文字記載，無(wú)論是對(duì)病人護(hù)理措施的保證作用，還是在護(hù)理質(zhì)量的控制中，護(hù)理查房記錄都是重要的文字記載，是下一步護(hù)理措施修正的依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量控制中查看判斷護(hù)理查房質(zhì)量的依據(jù)。
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??????? 所以護(hù)理查房的文字記載應(yīng)科學(xué)完整，應(yīng)如實(shí)地記錄查房的指導(dǎo)意見(jiàn)、下一步應(yīng)實(shí)施的護(hù)理措施。它能將查房者的學(xué)識(shí)水平、指導(dǎo)能力、查房的真實(shí)情況及效果充分表1
現(xiàn)在記錄中，使之達(dá)到高度再現(xiàn)護(hù)理查房真實(shí)情況及結(jié)果的目的
